Gestion de la douleur en grande croisière

Cet article ne se veut pas un livre de médecine. Il ne transformera pas un novice en urgentiste et ne prétend pas remplacer les ouvrages spécialisés que vous pourrez trouver à la vente comme les différents livres du Dr Chauve.
Le but premier est de déstresser les navigateurs perdus au milieu de nul part, sans moyen de communications et qui sont souvent démunis devant l'utilisation des médicaments.

L'ambition est de vous permettre d'appréhender les différents traitements de la douleur aigue

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1ère partie, générale: Fichier a telecharger :

2ème partie spécifique aux enfants: Fichier a telecharger :
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Article un : Gestion de la douleur, en grande croisière.

Préambule

Cet article ne se veut pas un livre de médecine. Il ne transformera pas un novice en urgentiste et ne prétend pas remplacer les ouvrages spécialisés que vous pourrez trouver à la vente comme les différents livres du Dr Chauve.
Le but premier est de déstresser les navigateurs perdus au milieu de nulle part, sans moyen de communications et qui sont souvent démunis devant l'utilisation des médicaments.
Il devrait y avoir d'autres articles sur d'autres sujets, mais ne préjugeons pas de nos capacités d'écriture !

Cet article a comme ambition de vous permettre d'appréhender les différents traitements de la douleur aigue. La première chose à savoir ne s'apprend pas ou alors que par l'expérience. Elle s'appelle LE BON SENS.
Le bon sens c'est avoir une idée de ce qui est grave ou pas, au sens mortel ou pas. Une rage de dents, ce n'est pas un infarctus. Je ne vous apprendrai pas dans cet article à faire le diagnostic de l'un ou de l'autre, mais un homme de 55 ans qui se tient la poitine qui devient tout pale, qui tombe par terre et perd connaissance, c'est grave. Un adolescent qui se tord le pied, ca fait mal, c'est problématique, mais cen'est pas grave au sens vital du terme.

Nous ne parlerons ici que des douleurs aigues,. Il y a un certains nombres de maladies qui sont à l'origine de douleurs chroniques que ce soit les rhumatismes, les cancers, le diabète, les maladies infalmmatoires etc etc ... Mais ce n'est pas notre sujet aujourd'hui.

Principes généraux

La douleur c'est quoi ?

il y a des définitions complètes très bien faites du genre : "La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrite en termes d’un tel dommage".
En clair, avoir mal, c'est avoir mal !
La douleur aiguë est un moyen pour le corps de prévenir la conscience qu'il se passe quelque chose d'anormal. Ce qui devrait entraîner une réaction pour éloigner la douleur.
Exemple : se brûler le doigt sur une flamme, on retire le doigt. La douleur est utile et protectrice, au départ ! Par contre la douleur ne soigne pas, elle n'a plus d'utilité autre que prévention et elle peut même être nuisible. donc autant s'en débarrasser.

Comment ça marche ?

C'est très compliqué. Disons pour simplifier grossièrement que quand il y a une agression physique du corps, cela va libérer un certains nombres de molécules (histamine, sérotonine, prostaglandines, leucotriènes, ions H+ et K+ ...) qui vont exciter des terminaisons nerveuses qui sont réparties dans tout le corps (peau, muscles, articulations, viscères, méninges etc). Ces nerfs excités (fibres sensitives Ad et C pour les puristes) transmettent l'information à d'autres nerf qui sont dans la colonne vertébrale et qui ramènenet le signal au cerveau. Il y a prise de conscience de la douleur.

Comment calmer la douleur ?

- en arrêtant ce qui fait mal, c'est la cas du doigt sur la flamme, tant qu'il n'y a pas de destruction des tissus, la douleur va s'arréter d'elle même.
- en diminuant le nombre de molécules qui vont exciter les nerfs
- en calmant le signal transmis par les nerfs
- et en inhibant les zones cérébrales.

Moyens physiques

Les moyens physiques c'est les travaux manuels en quelque sorte : contention, froid, chaud, papouilles etc.

Contention

La contention ca veut dire l'immobilisation. C'est un moyen qui s'utilise pour les traumatismes. Immobiliser une fracture c'est diminuer le mouvement "baladeur" des os et ca calme la douleur, immobiliser une entorse permet d'arreter le mouvement des muscles et tendons ... il y a différentes contentions pour différentes sortes de fractures. Sachez simplement que contention ne signifie pas : "je serre". Sur un membre si on serre, le sang ne peut plus circuler et pour le coup, c'est pire. Il existe des attelles gonflables pour toute sorte de contention, je vous conseille d'en acheter en kit. Ca se trouve en pharmacie ou même chez les shipchandlers.
Que faut-il immobiliser ? Tout !
voici des exemples mais la liste n'est pas exhausistive
- torticolis, chute sur le cou : immobilisation par collier cervical (peut être une urgence)
- épaule :
fracture clavicule immobilisation par un un bandage en huit dans le dos
fracture de l'épaule : immobilisation coude au corps (peut être une urgence)
- fracture de cote : bandage autour du torse (mais ca ne marche pas trop)
- fracture de membre supérieur , immobilisation par attelle qui prend tout le bras
- fracture ou entorse de poignet : attelle
- entorse ou fracture de cheville immobilisation
- fracture de fémur : immobilisation par atelle(urgence)
etc
Si on n'a pas d'atelle, on prend des morceaux de bois (propre), des cuillères pour les doigts, des lattes de grand voile, qui vont être utilisés comme des tuteurs, des supports et on entoure avec de la bande velpeau la partie qu'on veut immobiliser, SANS SERRER !
Il y a des spécificités pour chaque articulation. Peut être un autre article dessus.
Grosso modo, on essaye de trouver le moyen que la zone que l'on suspecte d'être abimée soit en position de repos. Pour les mains et les poignets, regardez vous les bras ballants, c'est la position de repos. Pour un bras, une épaule, c'est coude au corps, il ne faut pas faire travailler les muscles du bras ou de l'épaule (force de gravité, mouvements). Pour le cou, c'est menton en l'air. Pour les chevilles c'est cheville a 90. Pour le genou le mieux c'est presque tendu. Pour la cuisse et la hanche, c'est le bazar mais il vaut mieux la jambe tendue, genou immobilisé et au lit.
Amusez vous régulièrement à regardez vos mains, vos doigts vos pieds etc qui bougent et suivant le mouvement essayez, en palpant ou avec les yeux, d'en déduire quels sont les muscles qui travaillent. Ce n'est pas toujours facile mais on comprend pas mal de choses.

De toute facon mieux vaut immobiliser en trouvant la position la moins douloureuse que laisser trainer un bras ou une jambe cassée. Evidemment "sans serrer".

La chaleur

La chaleur a un effet apaisant sur les muscles et les viscères. On l'utilisera après des courbatures ou sur le ventre. Parfois c'est le froid qui marche le mieux. Pour créer du chaud, le plus simple c'est une bouteille en plastique avec un bouchon a vis qui ferme que l'on remplit d'eau chaude mais pas bouillante. On l'entoure d'une serviette et la chaleur diffuse lentement sur la zone.
Attention, il ne faut pas se bruler, donc pas d'eau brulante ou bouillante, des bouteilles solides qui ferment vraiment.

Le froid

Le froid permet de réduire la sensibilité des récepteurs nerveux évoqués ci-dessus. On l'utilise après un traumatisme direct, une chute, une entorse etc. Au niveau abdominal, si on suspecte une appendicite le chaud est à éviter, mieux vaut le froid. On peut aussir l'utiliser pour une rage de dent.
il existe différent systèmes de froid transportables :
les glacons, mais encore faut il avoir un congélateur. Attention ! Ne pas poser des glacons directement sur la peau, mais dans un sac plastique lui même entouré d'une serviette.
les bombes vaporisantes (comme dans les matchs de foot) : effet rapide mais pas durable. Si on l'utilise de trop près on peut se "bruler".
les packs à écraser : ce sont des sacs que l'on écrase ce qui fait se mélanger deux composants ce qui dégage du froid. A mon avis, c'est indispensable à bord.

Les papouilles

Le premier réflexe quand on a mal c'est de frotter. Et la douleur s'amoindrit ? En effet les fibres de la sensibilité sont "favorisées" au niveau cérébral et donc créer une stimulation douce de la peau superficielle permet d'aider à supporter certaines douleurs car le cerveau préfère s'occuper de la stimultaion cutanée. On peut caresser le dos de quelqu'un qui s'est fait mal a la cuisse ou la jambe pour une cheville. Ce n'est pas exceptionnel mais ca fait toujours un peu de bien !
Un petit exemple qui marche assez bien c'est de faire caresser le dos des bébés par celui qui les tient au moment de leur faire un vaccin. Si la main qui caresse ne s'arrête pas, le bébé, il pleure pas (enfin des fois, il pleure quand même !).
Il y a aussi les points d'acupuncture mais moi je n'y connais rien...
Et puis les massages, mais s'il y a vraiment une grosse douleur, évitez à moins d'être kiné. Et puis les manipulations d'ostéopathe mais pareil, évitez a moins de bien connaitre celui qui vous manipule. On peut faire des catastrophes avec ces trucs.

Moyens psychologiques

Ca c'est hyper important sans rentrer dans des délires pseudo-mystiques. Celui qui soigne se doit d'être calme, d'avoir l'air, sinon de savoir, au mieux de maitriser. Je parle pour les douleurs violentes. Un peu comme un capitaine, dès fois, il ne faut pas montrer qu'on a la trouille.
Ensuite, il existe des méthodes pour faire "évacuer" la douleur. Parfois ca sera en essayant de déconcentrer la personne de sa douleur (arrête de me faire rire ca me fait mal) mais le plus souvent pour des douleurs violentes, il est bon de faire parler celui qui a mal de sa douleur, qu'il la cerne, qu'il l'analyse, qu'il la retranche dans un coin, qu'il la mette au niveau de sa conscience. Et puis surtout si ca lui fait du bien de gueuler, qu'il gueule !
Après il y a toutes les méthodes basés sur le yoga ou la respiration, souffler lentement, respirer calmement; on peut obliger l'autre a suivre l'exemple que l'on donne. Celui qui a mal a besoin d'un tuteur. Celui qui soigne doit ravaler sa honte et son angoisse. La respiration jouerait sur la libération de certains médiateurs et sur le cerveau par des mécanismes de baisse du CO2, mais il faudrait demander à des spécialistes !

Mais calme, calme, calme ... ouf, on respire, on prend le temps de respirer, de trouver en soi les ressources pour soigner, on prend son bouquin et on agit comme un chef, même si on n'y comprend rien et qu'on a la pétoche. S'il y a du monde autour, des gesticulations, on fait dégager tout le monde si possible,on fait taire les belles-mères, les "je sais tout mais je parle tellement que je ne fais rien". Ou alors, on passe la main et on se tait.



Moyens chimiques

les médicaments ! enfin, ils y arrivent !

Il y a des médicaments qui diminuent la douleur par une action sur les nerfs de la douleur ou sur le cerveau. On les appelle des antalgiques (de anti=contre et algie=douleur). Il y a aussi des médicaments anti-inflammatoires qui diminuent la douleur parce qu'ils diminuent la fabrication de des fameux médiateurs qui sont à l'origine de l’inflamation, celle-ci entrainant elle-même une excitation des fibres nerveuses.
ll y a aussi des médicaments qui arrêtent la douleur car ils arrêtent le processus qui fait mal, ils sont spécifiques de certaines maladies.

Les antalgiques ainsi que les anti-inflammatoires

L'organisation, mondiale de la santé a mis un peu d'ordre dans la gestion des antalgiques en créant un système hiérarchique qu'on appelle paliers ; si la douleur n'est pas suffisamment calmée par le palier 1 on passe au palier 2, si la douleur n'est pas assez calmée par le palier 2, on passe au palier 3. Il est bien évident que ce système est assez simplifié car il faut prendre aussi en compte les autres médicaments que l'on donne. On va essayer la plupart du temps de rendre la douleur très supportable, on aura du mal à l'abolir complètement. Le BON SENS ! Est il raisonnable de donner de la morphine pour une fracture de doigt ou une entorse ? Non. Poutant ca fait mal et même avec les médicaments, la douleur est encore présente mais elle est supportable.
Cette classification (palier 1, 2 et 3) a été faite pour les antalgiques purs, les anti-inflamatoires y ont été rattachés depuis.

Palier 1

- paracétamol

C'est l'antalgique le plus utilisé et à utiliser le plus. Il a un effet antalgique certain à bonne dose et en plus, il est antipyrétique (ca veut dire il fait diminuer la fièvre). Son mode d'action est complexe, à la fois central (agit au niveau de l'hypothalamus dans le cerveau) et périphérique au niveau des récepteurs de la douleur.
C'est celui à utiliser dans tous les cas. La dose pour un adulte normale (70 kg) c'est un gramme toutes les 6 heures, plus précisement la dose est de 30 à 50 mg par kilo de poids corporel et par jour, à prendre idéalement toutes les 6 heures.
Attention ! il y a de TRES nombreux médicaments qui contiennent du paracétamol. De nombreux noms existent pour la même chose et c'est un piège ! Ainsi contiennent du paracetamol SEUL : Doliprane, Dafalgan, Efferalgan, Dolko, Geluprane, Claradol, Paralyoc, efferalganodis et de nombreux médicaments contiennent du paracetamol associé à d’autres substance chimiques, citons :
Actifed, Humex = paracetamol plus un truc pour le nez
Le Pro-Dafalgan, c’est aussi du paracetamol, mais un peu modifié pour etre passé par une voie veineuse.
Di-antalvic, Ixprim, Zaldiar, Lamaline, propofan = paracetamol plus un deuxième antalgique
Une très forte dose de paracétamol ca peut être très dangereux ! Plusieurs boites de Doliprane prises en même temps è cela flingue le foie pour de vrai. Tenez vous en au spécialités les plus connues ou achetez du "paracétamol" en pharmacie.
On en trouve partout dans le monde, sous le terme de paracetamol. C'est le plus souvent en vente libre quand il est seul et souvent sans étiquette.
Le plus souvent les comprimés sont de 500 mg (c'est la moitié d'un gramme, si, si !) alors a moins que vous ne pesiez 45 kilos, prenez un gramme, sinon ca ne marche pas bien.
Effets secondaires : très peu. il y a quelques très rares cas d'allergie.
Rappel c'est toxique a haute dose !
Dans des endroits ou l'eau est rare (comme sur certains bateaux !) on préfèrera la forme lyoc qui se dissout dans la bouche (mais c'est pas très bon) comme paralyoc ou efferalganodis.
Ca existe en sirop, en sachets, en suppos , en cachet, en gelules.
En piqure, aussi, mais ce n’est pas pour vous !.

-A.I.N.S. : anti-inflamatoires non stéroidiens

On les appelle des anti inflammatoires non stéroidiens pour les différencier des anti-inflammatoires stéroidiens que sont les corticoïdes et que nous verrons plus tard.
L'inflamation, c'est ce quatuor infernal que l'on retrouve presque partout : douleur, rougeur, chaleur, volume augmenté (tumor). Une claque ca crée une inflammation, comme un os cassé, comme une infection. Attention, chez le mâle, une grosseur, rouge et chaude n'est pas forcément une inflammation ! (humour de carabin). Même si ça fait mal !
Il y a différentes types d'anti-inflammatoires

- aspirine et ibuprofène

Ils sont un peu à part car ils ont surtout une activité "antalgique" au sens premier du terme assez forte alors que la capacité en terme d'inflammation est réduite. De plus ils sont antipyrétiques (anti fièvre).
Ce sont aussi de très bon médicaments mais qu'il faut utiliser avec précaution.

aspirine

son petit nom, c'est acide acide acétylsalycilique, mais il est connu presque internationallement sous le terme d'aspirine. Des équivalavents sont le salycilate de sodium ou de lysine, dans Catalgine et Aspegic.
La dose d'aspirine pour un homme en bonne santé est identique au paracetamol 30 à 50 mg kilo par jour soit de 3 à 4 g / jour avec 1 gramme toutes les 6 heures.
Comme pour le paracétamol, il y a beaucoup de spécialités qui sont de l'aspirine plus ou moins quelque chose comme : Aspégic, aspirine, aspro, catalgine, claragine; alka seltzer, céphalgan céphyl, salipran, novacétol, sedaspir ...
Mais l’aspirine a les effets secondaires dues à son action anti-inflamatoire : problèmes digestifs, ulcère gastrique voir hémorragie.
Ne pas utiliser si : varicelle, éruption cutanée (ca veut dire des boutons bizarres sur la peau), antécédents d'ulcère gastrique ou de gastrite (trou ou inflammation de l'estomac), d'allergie connue à l'aspirine et d'insuffisance rénale. Ne pas utiliser non plus en cas de saignement car ca diminue la coagulation. Idem en cas de fracture pour le même problème. Eviter en cas d'asthme et de sinusite chronique ou polypes sinusiens.
Ne jamais utiliser avec : les autres anti-inflammatoires, (comme l'ibuprofène), les anti-coagulants (anti-vitamine K), méthotrexate et les corticoïdes.
A éviter durant le 3eme trimestre de la grossesse.
Au final, l’aspirine est plus délicate à utiliser que le paracetamol.

ibuprofène
C'est le nom de la molécule. Il s’agit d’un anti-inflamatoire non stéroidien qui s’est positionné sur le marché de la douleur. Pour un adulte la dose est de 400 mg toutes les 8 heures. Attention comme pour le paracétamol et l'aspirine, il y a enormement de médicaments à base d'ibuprofène ... : Advi, rhinadvil, antarène, brufen, dolgit, expanfen, ibutop, nureflex, nurofen, spifen, upfen, rhinureflex, ...
Un peu différent de l'aspirine, il est antalgique plutôt grâce à son action anti-inflamatoire.
Les effets secondaires sont les mêmes que ceux de l'aspirine,les précautions d'emploi idem.
Pourquoi utiliser l'un plutôt que l'autre. Il y a surement un effet de mode. je vous conseillerai plutôt l'ibuprofène.

- les autres anti-inflammatoires non stéroidiens. (AINS)

Il y en a plein ! A mon sens, les plus connus et les plus utiles à avoir a bord sont le profenid (ketoprofene) et le nifluril (acide niflumique). On les utilise surtout pour les entorses, les fractures, les lumbago. Ils sont anti-inflammatoires, ca veut dire qu'ils vont faire baisser les médiateurs chimiques libérés lors du traumatisme, ils sont aussi antipyrétiques mais moins que l’ibuproféne.

Leurs effets secondaires et leurs contre indications sont du même type que celles de l'aspirine. Ils ont ulcérogènes (fabrique des ulcères d'estomac), mais comme ils sont plus puissants que l’aspirine.. les effets secondaires sont plus graves !!
Un des avantages du Profenid est qu'il existe en forme injectable en intra musculaire (et c'est assez facile a faire), de plus il est sans doute le plus antalgique des AINS, très efficace sur certaines douleurs comme les lumbagos (mal de dos, tour de reins ...) ou certaines douleurs violentes.
A eviter aussi dans toutes les infections de la peau.

Les doses :
profenid : 100 mg toutes les 8 heures
ou
bi profenid 150mg toutes les 12 heures (effet longue durée)
nifluril : 250 mg toutes les 8 heures en comprimé
Les suppos marrchent moins bien, où plutôt c’est très inégale d’une personne à l’autre. le problème des suppos c'est leur conservation, ils fondent quand il fait chaud et ca ressemble à une crème ...

Il y a des pommades aux anti-inflammatoires. Elles sont d’une remarquable utilité en cas de douleurs au niveau des articulations : tendinites, entorses etc.., il faut proceder à une application régulière, avec un massage leger, les AINS pénétrent très bien dans la peau.
Un petit truc : mettre votre crème antiinflamatoire en couche épaisse, massez et entourez de film plastique alimentaire avant de vous coucher. il paraitrait que ca améliore la pénétration du produit.

palier 2 : mode d'action au niveau de la moelle épinière et du cerveau.

La douleur est vraiment forte, on se trotille dans tous les sens alors qu'on a recu paracétamol et/ou aspirine ? Ca n'a rien changé ? La contention a été réalisé ? On a essayé les anti inflammatoires si possible ? On a le sentiment de ne rien pouvoir faire de plus ? Alors il faut passer au niveau au dessus, aux médicaments de palier 2, c'est à dire des produits qui sont plus ou moins des dérivés de l'opium. Ce sont des médicaments moins forts que la morphine mais qui sont puissants au niveau de la douleur. Il ne faut pas en avoir peur, ce sont des médicaments très prescrits et, bien utilisés, ils sont quasiment sans danger. Ils agissent tous au niveau central, dans le cerveau.
Ils ont TOUS les mêmes types d’effets secondaires, plus ou moins sévères selon … la puissance de l’action antalgique … et la personne qui prend le médicament :

nausées, sensations d’endormissement, vertiges.
Constipation
Aggravation d’un adénome de prostate (et rétention urinaire aigue)

Et ils sont TOUS déconseillées chez les personnes qui ont des problèmes réspiratoires = bronchiteux, asthmatiques.

- codeine
Au départ la codéine est utilisé contre la toux, elle existe pour cela pure à des doses faibles. On a récemment trouvé qu’associé au paracetamol, la codéine est un antalgique puissant. Donc gare si on prend déjà du paracétamol de ne pas dépasser la dose journalière de 4 grammes de paracétamol !
La dose de codéine reccomandée est au maximum de 60 mg toutes les 6 heures.
la codéine, ca endort mais tout le monde n'a pas la même sensibilité, moi ca me fait l'effet de deux gros verres de whisky a jeun. Donc, on est dans les vapes (vertiges), on peut avoir envie de vomir, c'est un effet normal si on prend d'un coup 60mg de codeine. De plus, comme TOUs les dérivés de l’opium ca constipe ! Mais, on s'y habitue, et puis vraiment ca soulage.
L'association paracétamol + codeine est synergique !! Cela a un effet plus puissant que l'effet de l'un plus l'effet de l'autre ! Cela a été réellement prouvé dans les livres !.

Attention, de nombreux médicaments contiennent de la codéine, beaucoup (presque TOUS !!) de sirops antitussifs (pour toux sèches) sont plus ou moins a base de codeine, donc a ne pas associer avec de la codeine. Mais ils n'ont pas d'effets antalgiques car il n'y a a pas assez de codeine surtout pour ceux déstinées aux enfants.
En codeine "traitement antalgique" il existe :
efferalgan codeine (500mg paracetamol/30mg codeine), aspegic codeine (900mg aspirine / 25mg codeine) claradol codeine (500mg paractemol / 20 mg codeine) etc etc etc.

contre indications : le gars dans le coma ou complètement confus qui dit n'importe quoi après un coup de bome, en cas d’insuffisance respiratoire vrai (super essoufllé, un peu blanc, bref pas bien par exemple qui remonte d'une plongée ou autre problème avec essouflement) l'insuffisant hépatique (en général, il le sait qu'il est insuffisant hépatique / cirrhose la plupart du temps), asthmatique en crise ou chronique.

ne pas utiliser avec : d'autres médicaments du meme genre comme le tramadol (topalgic), il est contre indiqué avec le nubain, le temgésic (autres médicaments antalgiques) car ils diminuent leurs effet respectivement. Evitez avec tous les médicaments qui endorment comme les calmants. Ne pas boire d'alcool, le mélange des deux est détonnant (j'ai essaye, la plus terrible cuite de ma vie avec seulement 2 verres de vin, c'est pas génial et dangereux), éviter en cas d'adénome de prostate (pour les ceux qui vont pisser par petits jets, 5 fois la nuit).

- dextropropoxyphène
A vos souhaits. Si, si, on arrive a le dire ! C’est en fait un dérivé synthétique de la morphine La plupart du temps, ca ne "shoote" pas. Ca peut rendre nauséeux mais c'est rare. Risque d'hypoglycémie chez les vieux ou les diabétiques (moins de sucre dans le sang, d'ou malaises) mais c'est rare. La dose pour un adulte est de 60 mg toutes les 8 heures. En france, il est toujours associé au paracétamol. Diantalvic (400mg paracétamol/30 mg de dextropropxyphene), dialgirex (idem), di dolko (idem), dioalgo (idem)
propofan (idem + cafeine qui serait utile pour les migraines)
contre indications : idem codéine, allergie à l'un des constituants, insuffisance hépatique, insuffisance rénale, allaitement.
Ne pas utiliser : chez les patients dépressifs.
Qui est le plus efficiace ? Dextropropoxyphène-paracetamol ou codeine-paracetamol ?
Difficile à dire !! Cela depend des personnes !!!

- tramadol
Encore et toujours un dérivé de l'opium. Comme la codeine, il met la tête dans "le paté" (c'est pas trop médical ca comme terme ? ca s'appele l'effet sédatif), il peut donner la nausée et constiper. Aussi les troubles respiratoires, des allergies, et des troubles urinaires en cas d’adenome prostatique. La dose est de 100 mg à la première prise puis 50 a 100 mg toutes les 6 heures sans dépasser 400mg / jour.
Attention, à ces doses là on est vraiment éclaté. Comme pour la codéine, le corps s'habitue doucement et en 2,3 jours l'effet sédatif s'estompe. Certaines personnes le supportent très bien, d'autres moins. de toute façon, le but c'est d'avoir moins mal...

Attention il y a de nombreuses spécialités plus ou moins associé au paracétamol
biodalgic, contramal, monoxicro, takadol, topalgic, trasédal, zamudol, zumalgic.
A noter que, comme vous devez vous y attendre ( !!), on a ausi des associations avec le paracetamol avec Ixprim (paracetamol 325mg, tramadol 37.5mg) et zaldiar (idem).

Contre indications : avec d'autres morphiniques, avec temgésic , nubain, insuffisance respiratoire sévère, insuffisance hépatique sévère, insuffisance rénale sévère.
Ne pas utiliser avec les calmants et les IMAO (inhibiteurs des amino-oxydase c'est à dire certains anti parkinsonniens et certains antidépresseurs).
Eviter en cas d'adénome de prostate (le monsieur qui se lève 8 fois par nuit pour faire un petit pipi..)

Au final, ces médicaments sont nommés opïodes mineurs en opposition vec les opïodes majeurs dont le chef de file est la morphine.
Ce ne sont pas des médicaments en vente libre. Mais dans certains pays, ce ne sera pas un problème de demander du tramadol ou de la codéine. Il y a un risque de dépendance avec tous ces médicaments quand on les prend pendant longtemps (de 15 jours à plusieurs mois ?). Il ne faut pas en abuser.

Palier 3

Ce sont les opïodes majeurs, qui sont aussi souvent utilisées. Le risque de problème avec ces médicaments est un peu plus élevé qu'avec les médicaments du palier 2. Mais, si la douleur est atroce (fracture de bassin par exemple) il ne faut pas hésiter à les utiliser SI les thérapeutiques sus citées ont été correctement été mises en oeuvre. Ces médicaments sont à réserver aux douleurs intenses, et si on peut s'en passer mieux vaut !
La morphine est considéré comme un stupéfiant dans de nombreux pays. Il faudrait, légalement, la déclarer dans chaque nouveau pays, avec risque de confiscation. Chacun fait ce qu'il veut, moi je n'ai jamais rien dit. Si vous avez ce genre de médicaments à bord, gardez l'ordonnance de votre médecin justifiant de la posologie et du nombre d'ampoule. Les ordonnances permettant la délivrance sont des ordonnances particulières et la durée de prescription est limitée. De plus, n'en parlez pas autour de vous. Il y a malheureusement des toxicomanes partout dans le monde et même sur certains bateaux et la morphine excite bien des convoitises. Donc silence.

opïodes agonistes / antagonistes.
Ils ont un effet sur le système central. Leur particularité est que leur effet antalgique s'annhile avec les autres opïodes. donc il ne faut jamais les utiliser en association.
- buprenorphine
Son petit nom c'est Temgesic, comprimé à placer sous la langue. La posologie habituelle : 0,2 mg à 0,4 mg 3 fois par jour. c'est un médicament qui agit rapidement sans faire de piqure (30 minutes environ) Contre idiqué en cas d'insuffisance respiratoire sévère (celui qui a du mal à respirer), d'insuffisance hépatique grave, alcool.
Ne pas utiliser avec le inhibiteurs des amino-oxydases, les autres opïodes.
Comme pour tous les opïodes, il faut les éviter avec les médicaments calmants.
Les risques sont : somnolence, nausées, vomissements sueurs, vertiges. Comme la codéine en somme !
- nalbuphine.
Ca ressemble au temgesic sauf que ca s'injecte. Pas nécessaire d'en parler plus a mon avis !

morphine

c'est l'antalgique de référence. C'est à dire qu'on qualifie l'action antalgique des autres médicaments par rapport lui. Le mot fait peur, a souvent été synonyme d'euthanésie, de cancer etc. Les mentalités changent et la douleur est prise autrement en considération. On l'utilise beaucoup dans les services d'urgence et de samu pour les douleurs aigues.
C'est un dérivé de l'opium, ca fait faire des rèves en rose (ou en noir).
C'est une drogue, ca veut dire deux choses :
accoutumance : il faut augementer les doses petit à petit pour obtenir le même effet
assuétude : on peut avoir du mal a s'en passer si on le prend …. Pendant longtemps, habituellement plusieurs SEMAINES.
De toute façon, vous n'aurez probablement pas plus que 7 ampoules a bord, donc le risque est minime.

De plus, comme ca endort, il y a un risque de troubles de la respiration, de dépression respiratoire. C'est pour cela que l'on ne la donnera pas a quelqu'un qui a mal dans la poitrine ou qui a du mal a respirer. pareillement, il ne faut pas l'utiliser dans les traumatismes craniens ou quand il y a des troubles de la conscience.Il y a des cas ou malheureusement il faut le faire.
Le surdosage (comme pour beaucoup de médicaments) peut être gravissime, voir mortel. Mais si vous avez à l'utiliser, suivez ce petit guide et il ne devrait pas y avoir de problème.
Il y a maintenant plusieurs types de morphine disponibles. Sur un bateau, il me semble logique de n'avoir que de la morphine injectable, d'action rapide mais malheureusement assez courte (entre 4 et 6 heures). Les morphines orales sont aussi très bien, mais dans certaines douleurs type abdominales (du ventre) il vaut mieux rester à jeun au maximum. Donc la voie injectable me semble la meilleure. L'injection est très simple c'est une sous cutanée, c'est à dire qu'on pince la peau, et l'aiguille a 45 degrés pique dans le pli qu'on a créé et on injecte doucment. (peut être bien qu'on fera un récapitulatif sur ça).
La morphine se présente sous forme de petite ampoule dosée à 10mg / ampoule. Une ampoule fait 1 ml (un ml c'est aussi un cm cube) il ya donc 1 mg de morphine par 0,1ml de solution. ca veut dire qu'il n'y a pas beaucoup de liquide.
Les urgentistes utilisent une méthode de titration. Ca veut dire qu'ils injectent petites quantités par petites quantités pour obtenir un effet antalgique avec une dose minimale. Ca ne me parait pas être réalisable de facon aussi belle, dans une situation de drame au milieu de nulle part.
Pour un adulte en bonne santé, sans problème de santé connu, je préconise de faire tiers par tiers. Un tiers d'ampoule (0,3ml), on attend 10 minutes, si la douleur n'est pas calmée, on peut refaire un tiers, si la douleur n'est pas calmée encore un tiers. et puis STOP. On pourrait faire un peu plus, mais ce n'est pas raisonnable, le danger est trop grand dans les conditions d'utilisation.
il faut des seringues un peu spéciales, graduées de 0,1 en 0,1. il faut demander des seringues 1ml (soit pour introdermoreaction, soit pour insuline, soit pour désensibilisation le pharmacien sait).
Ouvrez une ampoule d'un seul coté après l'avoir désinfectée. Introduisez votre aiguille dans le trou (sans trembler) et aspirez tout le liquide. il faut des fois poussez l'air qui vient etc, mais regardez la télé vous comprendrez ! Puis injectez la dose voulue (dans ce cas 0,3 ml) et gardez le reste du produit. Il ne faut rien avec l'aiguille ou alors la changer. Normalement, il ne faut pas recapuchonner une aiguille mais ... si'laiguille touche quelquechose, il y a un risque d'infection à la prochaine piqsure, changez la sans toucher le bout de la seringue.
Ca vous permettra d'injecter 3 doses avec une ampoule si besoin.
On peut répéter l'injection au bout de 4 à 6 heures si besoin.
Les effets secondaires : nausées, vomissements, somnolence, (effet sédatif marqué), constipation. LE risque majeure c'est la détresse respiratoire, mais avec ces doses là, chez un adulte en bonne santé, il n'y a quasiment pas de risque.
Contre indiqué en cas de traumatisme cérébral grave avec confusion, détresse respiratoire, saignement important (si il y a déshydratation ou grossse perte de sang, il peut y avoir un problème cardiaque).
Prudence chez les sujets agés et les insuffisants hépatiques.
Ne pas utiliser conjointement avec d'autres opioïde, l'alcool, les calmants.
Si vous êtes en solo et que la douleur vous paralyse complètement, il vous faudra savoir faire le choix entre être un peu groggy mais avec une douleur moindre vous permettant une relative gestion et cette atroce douleur. En couple, n'hésitez pas.
Quand on arrive à avoir besoin de morphine, c'est que quelque chose de grave se passe. Si vous êtes au milieu de nulle part, lancez des messages régulièrement à la vhf, contactez le premier cargo venu, n'hésitez pas à vous faire remarquer. il ne faut pas laisser trainer ca.
C'est VRAIMENT un excellent anti douleur. Votre médecin décidera avec vous de vous le prescrire ou pas ( pas la peine de me contacter pour en avoir !). Mais c'est un médicament à risque, gardez le à l'esprit sans non plus en faire un drame.
A mon sens, il y a sertainement moins de risque à se faire de la morphine que de mélanger tous les antalgiques n'importe comment….

Non classés par l’OMS dans les 3 paliers

les Corticoides

Les corticoïdes sont des dérivés du cortisol qui est une hormone produite naturellement par le corps. On les utilise pour leurs très bonnes capacités anti-inflammatoires. Ils sont indispensables dans certains problèmes comme les allergies ou l'asthme. A long terme (disons plus de 4 semaines), ils ont des effets très pertubants sur tout un tas de chose, car ils arrêttent la production de cortisol du corps… Et il faut alors descendre très lentement (sur plusieurs mois) les doses de corticoides pour donner au corps le temps de reprendre cette production. Pris sur une petite période (maximum 5 jours) il n'y a quasiment aucun risque.
Ils diminuent la capacité de défense de l'organisme, donc on évitera de les pendre en cas d'infection. Chez l'enfant (quand on n'est pas médécin), on ne donne jamais de corticoïdes pour un angine ou un gros ganglion. Les diabétique, eux, ont un risque de voir le taux de sucre monter plus, donc à éviter.
Il y a plusieurs types de corticoîdes oraux :
prednisone (cortancyl) : 1mg / kilo et ar jour soit environ 60 a 80 mg /jour c'est à dire 40 mg le matin, 20 ou 40 mg le midi et pas le soir de préférence)
prednisolone (solupred) : idem
bethametasone netnesone, celestene) : 0,1 à 0,2 mg / kilo et par jour soit 6 a 12 mg par jour reparti en 4 mg le matin 2 le midi ou 8 mg le matin et 4 le midi.
et puis d'autres mais bon... on fait pas le vidal.

contre indications : toutes infections hormis quelques unes mais vous n'avez pas a le savoir ! Confusion mentale avec hallucinations, allergie.
L'ulcère gastrique est une contre indication relative ! Avant on pensait que ca augmentait le risque d'ulcère, maintenant, on est plus mitigé. De toute facon en cas d'antécdent d'ulcère, on prend un antiulcèreux en même temps.
Evitez chez les personnes agés qui ont des troubles du transit (risque de perforation du colon rare mais grave)
Evitez l'utilisation avec les médicaments anti-arythmiques (troubles du rythme cardiaque), l'aspirine, les anti inflammatoires non stéroidiens (ains)

Effets secondaires a forte dose : troubles hydroélectriques (c'est tous les trucs qu'il y a dans le sang, le sel, le potassium, les bases, l'acide etc) mais c'est à forte dose ce qui n'est pas le cas avec les doses recomandées ci dessus. Les autres problèmes peuvent être une insuffisance de sécrétion du cortisol a l'arret du traitement, c'est grave et compliqué mais rarissime si on ne prend pas plus que 5 jours. Je ne décris pas les symptomes, c'est trop compliqué.
Au long cours il y a plein de complications mais ce n'est pas le sujet.

Quand l'utiliser ?

Si les anti inflammatoires classiques ne marchent pas bien ou en cas d'allergie aux anti inflammatoires (ains).
Une utilisation qui n'est pas liée à la douleur mais qu'il est primordiale de connaitre c'est le choc allergique (oedeme de quinck). C'est une personne qui fait une réaction de type allergique violente avec un inflamation massive, un gonflement du visage et une gène importante à la respiration. Le traitement doit être immédiat : adrénaline (on verra plus tard) et corticoide d'action rapide en injection (celestène). Dans ce cas, il n'y a aucune contre indication qui tienne.

Pour les otites sans fièvres, pour les toux sèches sans fièvre, pour les crises d'asthme, pour les laryngites... il y a mille utilisation possibles.

Divers

- antispasmodique :

Ce sont des médicaments qui sont sensés avoir une action anti spasme. Utiles pour les colites (douleur du colon) les suspicions de colique néphrétique les douleurs de règle, les coliques biliaires (douleur de la vésicule). Pas très très efficace, mais a avoir quand même.
il y a le spasfon (phloroglucinol) : 6 comprimés par 24 heures. peu d'effets secondaires, pas de contre indication
la viscéralgine (tiémonium) : 2 a 6 / jour. Contre indiqué pour les hommes qui ont des problèmes de prostate ou de glaucome.

- calmants

Ah ! Ca c'est compliqué. Les calmants cassent l'angoisse, ca s'appelle des anxiolytiques. L'angoisse peut augmenter la sensation de douleur physique, ne parlons même pas des douleurs morales. Il existe plein de sorte de calmants (n'oublions pas que la France est le plus gros consommateur au monde, énorme marché).
il y en a deux qui me semblent utiles à bord dans des circonstances "normales" (je veux dire pas chez des gens qui ont l'habitude de ce genre de truc).
Il faut bien voir que ces médicaments endorment, ralentissent l'esprit. Ils sont contre indiqués avec les opïodes.
atarax : c'est un médicament qui au départ servait à traiter les gratouilles. Ca calme bien, ca ensuque comme il faut. La dose c'est 25mg a 50 mg trois fois par jour. Il n'y a pas de contre indications et ca n'entraine pas d'habitude
lexomil : il fait partie de la vaste famille des benzodiazépine. il est en forme de petites "baguettes" on peut le casser en 4 et n'en prendre qu'un qurt. Ca crée une dépendance, une accoutumance a moyen terme. Mais c'est efficace contre les angoisses meme majeures. La dosse de base est de 1/4 toutes les 8 heures mais on peut aller jusqu'à 1 entier toutesles 8 heures.

Attention, ne pas associer les uns avec les autres, et avec les opioïdes.
De plus, il faut savoir que le mercalm ou nausicalm (antinaupathiques, ca veut dire anti mal des transports) sont de la meme famille que l'atarax c'est a dire des antihistaminiques type 1 (bon on s'en moque mais c'est pour essayer de vous impressioner). Donc gaffe aux mélanges.

Moi je donne volontiers ces médicaments aux équipiers qui pètent un petit plomb ou qui ont trop le mal de mer (au moins ils dorment).

- décontracturants musculaires

Permettent au muscle lésé de se mettre au repos. utilisé surtout dans les lumbago; Pas super utile, mais aide un peu. En fait ils sont de la mêm famille que les calmants !!
Il y a le miorel : 1 cp *3 /j
myolastan (tetrazepam) : 1*3 / c'est une benzodiazépine donc fait mauvais ménage avec des opïodes forts ou des calmants.

- antiulcèreux

La douleur d'ulcère est terrible, située souvent au niveau du creux de l'estomac, sous le sternum. Les antiulcéreux soignent la douleur en diminuer l'acidité de l'estomac, ce qui permet à l'ulcère de cicatriser. Si on a des antécédents d'ulcère il faut en prendre avec les AINS et les corticoïdes. Le plus conne (c'est le médicament le plus vendu en france après le paracétamol) c'est le mopral (omeprazol) 20 mg une fois par jour. mais il y en a plein d'autres.


Comment utiliser tout ca ensemble ?

Pas facile mais pas si dur.
D'abord contention si besoin ou / et mesures physiques plus psycho de facon concommitante.
Puis médicaments.

petite douleur : paracétamol ou ibuprofène, on peut associer paracétamol et ibuprofene sans risque.

douleur plus importante : paracétamol + anti inflammatoire (ains ou corticoïdes) + antispasmodiques si besoin

ca ne passe pas :
tramadol + paracétamol +/- anti inflammatoires
ou codeine + paracétamol + ainti inflammatoires etc

c'est une douleur insupportable pas calmée du tout par les autres médicaments ou bien abominable, atroce dès le début.
morphine + ains + paractémol + anti spasmodiques
On appelle à l'aide !!!

douleur d'estomac : on essaye toujours un antispasmodique + paracétamol + antiulcéreux.
angoisse associé : anxioytiques a petites doses.

De toute façon, même perdu dans la brousse vous trouverez souvent un médecin. Faites lui confiance. Si vous êtes à terre, vous pouvez toujours téléphoner à votre médecin généraliste habituel lui demander des informations (pas trop souvent, on bosse quand même !) mais voyez un vrai médecin.
Une douleur ca se soigne mais n'oubliez pas : c'est un message d'alarme qui signifie qu'il ya une maladie ou une lésion derrière elle. Ne pas la négliger et consulter dès que possible.

La pharmacie du bord

A but anti douleur seulement et toujours dans le cadre d'un grand voyage, loin et longtemps !
Le nombre de boite est une estimation pour une / deux personnes. C'est ce que j'avais dans mon bateau (y'avait d'autres trucs mais je le dis pas).

paracétamol 500mg :8 cp par jour pour tenir une semaine il en faut 56 ... soit 5-6 boites
ibuprofène 400 : 3 /j soit 3 boites
aspirine 500 mg : 2 boites
nifluril 250 : 1*3 / j 2 boites
profenid im 100mg : 6 ampoules
profenid 100 : 1 *3 / j 2 boites
solupred : 6/ jour 2 boites
celestene injectable : 4mg 1 boite
tramadol 50 : 1 boites
efferalgan codeine 500/30 : de 3 a 6 / jours 3 tubes
morphine : 7 ampoules de 10 mg
mopral 20 : 28 comprimés
spasfon lyoc : 2 boites
miorel : une boite
lexomil : 1 boite
atarax 25 : 1 boite



Quelques exemples sous formes d'histoires délirantes (ceux qui ne sont pas contents, ils le disent)

N°1 : Gatsby

Gatsby, tout excité dans la baston oublie quelque peu que son dos est fragile et arcbouté sur son winch, il mouline toute la journée.
le soir, ca tire, il a mal. a priori, rien de grave, il connait cette douleur, c'est un lumbago.
il prend 1 gramme de paracétamol. Une heure après la douleur est toujours aussi forte. il pense à se taper la boutelle de rhum, mais bon c'est pas très médical.
Alors il rajoute deux comprimés de décontracturants musculaires type thiocolchiside (miorel). ca va un peu mieux. le lendemain, il continue a prendre du paracétamol un gramme toutes les 6 heures et son décontracturant musculaire deux fois par jour. Pendant 2-3 jours, il arrête de wincher et se prélasse au soleil des baléares. et voila, il n'a plus mal.

N°2 : Bruno_L

Bruno va pécher au large avec son bateau moteur. Le moteur s'arrete. C'est encore un coup de l'arbre d'hélice ( pourquoi on ne sait pas on demandera aux copains d'HEO). Il essaye de le démonter, s'énerve, tape dessus et dans sa colère oublie que son doigt est en dessous. Paf. Il s'est pété l'index, ca saigne bien, il a super mal, l'ongle est a rraché, la peau en lambeau, ca gonfle. il nettoie tout ca avec du savon et il sort de sa trousse un pack de froid qu'il pose sur son doigt le temps que ca se calme. puis il désinfecte fais un espèce de pansement (forcément avec une seule main, pas facile) et immobilise son index en l'attachant au majeur, en dessous, il se fait une petite attelle avec le décapsuleur (c'est le seul truc qu'il a a bord...) et se gobe un anti-inflammatoire (nifluril par exemple) et un gramme de paracétamol.
Ca n'a pas résolu son problème d'arbre, mais deux heures après il a moins mal et commence a être un peu opérationnel.

N°3 : Cobra

cobra est tout content, il a enfin trouvé son graal : une source cristalline de bière ambrée, dans un paradis terrestre peuplée de naiades offertes à tous. Il est loin mais bien. Evidemment, il s'intalle un hamac entre deux arbres et se prélasse bercée par une jeune divinité; mais le hamac se retourne, il tombe et crac, une douleur atroce lui déchire la hanche. Surmontant cette terrible douleur, il réussit à se relever et à ramper jusqu'à son navire. Sa jambe n'a pas sa place habituelle, il a du se péter quelque chose. Surement le col du fémur se dit-il (car il est sage). Il prend les 5 kilos de glacons qu'il a toujours dans son super réfrigérateur made by tilikum, dans un sac plastique et les entoure dans une serviette pour que le froid diffuse lentement. La douleur malgré ça est terrible atroce, il a envie de se mordre les joues pour ne pas hurler (mais pour un cobra...). Alors il sort son ampoule de morphine et s'injecte 0,3 ml en sous cutanée dans le bras. Dix minutes après, la douleur est toujours pareil. il remonte une aiguille propre, et se réinjecte 0,3 ml de morphine. Ca le soulage. Il a encore mal, mais c'est supportable; Il peut sortir son drapeau spécial pour prévenir les naiades qu'il lui faut un hélico d'urgence. Une heure après l'hélico est la, il est opéré en urgence. il a eu chaud.


Fin

Voila, un article qui, nous l'espérons vous rendra service. il est bien évident que nous nous déchargeons de toute responsabilité en ce qui concerne l'utilisation que vous pourrez en faire. Ce n'est qu'un complément et un moyen de comprendre non pas une prescription. Ce texte ne doit pas être copié dans un autre site que celui d'HEO, mais sa diffusion personnelle est tout à fait possible, il peut être imprimé ou recopié pour usage personnel uniquement.

Il a été reluet corrigé par Gatsby (médecin généraliste), Jeanoli (infirmier urgentiste), Thierry (pharmacien) et moi-même Vincent (médecin généraliste).